中國非公立醫(yī)療機構協會社會辦醫(yī)療機構醫(yī)療質量服務能力評價管理辦法

中國非公立醫(yī)療機構協會

社會辦醫(yī)療機構醫(yī)療質量服務能力評價

管理辦法

（2022年修訂版）

第一章總則

第一條 為貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，建立健全醫(yī)療機構綜合評價體系與機制，推進醫(yī)療行業(yè)自律和持續(xù)改進，提升醫(yī)療管理水平和服務能力，切實保障人民群眾醫(yī)療質量安全，依據國務院《醫(yī)療機構管理條例》（國務院令第149號）、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（衛(wèi)生部令第35號）、《國家衛(wèi)生計生委關于修改〈細則〉的決定》（衛(wèi)計委令第12號）、《醫(yī)療質量管理辦法》（衛(wèi)計委令10號）、國家衛(wèi)生健康委聯合十部委印發(fā)的《關于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號）等文件要求，中國非公立醫(yī)療機構協會（以下簡稱協會）決定在社會辦醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量服務能力評價工作，特制定本辦法。

第二條 社會辦醫(yī)療機構醫(yī)療質量服務能力評價（以下簡稱能力評價）是指：由協會組織行業(yè)專家，根據評價標準，按照規(guī)定程序，對申報醫(yī)療機構的誠信建設、行政管理、醫(yī)療質量安全、護理與院感、信息化建設、服務文化等方面進行專業(yè)性、技術性的綜合評價，并以直觀的符號表示能力評價等級的活動。能力評價對象為協會會員單位和自然會員單位，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、門診部（綜合、專科、中醫(yī)、醫(yī)美、口腔等）、診所（綜合、?？?、中醫(yī)、醫(yī)美、口腔等）及其他第三方獨立醫(yī)療機構等。

第三條 能力評價結果以五角星圖案表示，分為三個級別，由高到低依次分為五星級、四星級、三星級，每個星級均對應相應的能力狀況。其中，五星級為標桿醫(yī)療機構，四星級為示范醫(yī)療機構，三星級為規(guī)范醫(yī)療機構。

被評為五星級的醫(yī)療機構，必須首先取得社會信用AAA等級評價；被評為四星級、三星級的醫(yī)療機構，必須首先取得社會信用AA等級（含）以上評價。社會信用評價管理詳見協會《社會辦醫(yī)療機構社會信用評價管理辦法》。

第四條 通過能力評價達到相應星級的醫(yī)療機構，由協會授予統(tǒng)一的服務能力星級證書和銘牌（以下簡稱證書銘牌）。證書和銘牌由協會統(tǒng)一編號監(jiān)制。

第五條 能力評價設置每3年為一個周期，證書銘牌有效期為3年。有效期滿，需要續(xù)評的，應當提前6個月向協會提出書面申請，協會按程序組織進行續(xù)評。如有特殊情況，需要延期續(xù)評的，延期時間原則上不得超過6個月，且向協會提交書面延期申請，說明延期原因。有效期滿，未申請續(xù)評醫(yī)療機構的能力評價原證書銘牌不得繼續(xù)使用，協會將在其官網上對過期的能力評價星級證書銘牌予以作廢公示。

第六條 能力評價應當堅持公平、公正、公開的原則，嚴格評價標準和質量要求，按照先易后難、循序漸進、逐步推開的方式展開。能力評價旨在以評促建、以評促改、評建結合、重在建設，培育一批管理規(guī)范、信用可靠、安全放心、群眾滿意的優(yōu)質醫(yī)療機構，更好的為廣大人民群眾提供多層次、多樣化醫(yī)療健康服務。

第二章組織機構與職責

第七條 協會設立評價工作領導小組（以下簡稱評價領導小組），負責領導和指導能力評價工作，推動評價結果的社會應用。評價領導小組由臨床醫(yī)學、衛(wèi)生事業(yè)管理、藥學、護理、醫(yī)技、財經管理、信用管理、信息化管理、法律等領域資深專家組成，由9至25人組成。評價領導小組出席能力評價會議的專家不得少于5人，且為單數。主要任務有如下：

（一）承擔能力評價工作的相關培訓與咨詢；

（二）組織和指導能力評價工作，審議評價結果；

（三）向協會反映能力評價工作新情況、新問題，并提出意見和建議；

（四）承擔協會交辦的其它相關工作任務。

為保障能力評價工作質量，由協會組建評價標準委員會和評價專家委員會，其管理辦法另議。

第八條 評價領導小組下設評價辦公室，評價辦公室設在協會醫(yī)療質量評價中心，負責評價的日常事務性工作。

第九條 建立能力評價專家?guī)欤?/span>能力評價專家?guī)鞂＜液w社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)療質量安全、臨床醫(yī)學、藥學、護理、醫(yī)技、財經管理、信用管理、信息化管理、法律等專業(yè)，由本人提出申請，經所在單位同意后報評價辦公室按程序審核入庫，并最終由協會頒發(fā)行業(yè)評價專家聘書。評價專家應具備以下條件：

（一）熟悉國家有關法律法規(guī)和醫(yī)藥衛(wèi)生政策，遵紀守法，堅持原則，實事求是，作風正派；

（二）熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，熱心為協會和會員單位服務；

（三）從事相關專業(yè)5年以上，具有副高級及以上技術職稱并受聘工作3年以上；

（四）年齡在70歲以下，身體健康，勝任評價工作；

（五）符合本條第（一）、（二）、（四）項規(guī)定條件，并在醫(yī)療機構中層、高層從事管理工作5年以上的衛(wèi)生管理人員。

根據評價工作需要，由協會委托評價專家組進行現場評價。根據參評單位的實際，評價專家組成員從評價專家?guī)熘须S機遴選產生。專家組人員數量規(guī)定如下：

1.三級醫(yī)院每組評價專家控制在20人以內；

2.二級（含）以下醫(yī)院每組評價專家控制在15人以內；

3.門診部、診所每組評價專家控制在4人以內；

4.其他醫(yī)療機構根據規(guī)模大小適當增減評價專家人數。

第十條 評價專家參加評價業(yè)務知識培訓后，由協會負責考核評估，對考核合格者頒發(fā)培訓結業(yè)證書，對優(yōu)秀者由協會組織參加現場評價及其他相關工作。評價專家業(yè)務知識培訓由評價辦公室不定期分批組織實施。

第十一條 評價專家的權利：

（一）向評價領導小組、評價標準委員會、評價專家委員會提出工作意見和建議；

（二）在評價會議或評價活動中，發(fā)表個人意見或保留意見；

（三）學習和了解與評價工作任務和內容相關的文件、資料和信息；

（四）優(yōu)先參加相關工作會議和業(yè)務活動等，享受有關工作報酬等待遇。

第十二條 評價專家的義務：

（一）遵守本辦法，承擔協會交辦的相關工作任務；

（二）履行職責，科學公正，實事求是，秉公辦事；

（三）遵守評價工作紀律和信息保密及從業(yè)廉潔規(guī)定，不得擅自泄露不應公開的信息，嚴禁私下謀取參評醫(yī)療機構財物和其他不正當利益；

（四）評價專家與參評醫(yī)療機構存在直接或間接利害關系的，應當主動提出回避；

（五）在醫(yī)療機構現場評價中，評價專家應當堅持全程工作，中途不可隨意無故退出；確有特殊情況，應當及時向專家組組長和協會工作人員反映，經專家組組長同意，完成工作交接后方可退出；

（六）評價專家應積極參加協會和評價領導小組組織的專項工作會議等活動，提供相關資料和學術研究成果，為行業(yè)發(fā)展提供支持。

第十三條 評價專家實行聘任制，由協會（評價領導小組）按照標準和程序聘任，聘期為3年，聘任期滿可按程序再申請。

第十四條 評價專家有下列情形之一，經協會（評價領導小組）批準，予以提前解聘：

（一）不能正常履行工作職責；

（二）本人申請退出；

（三）私下謀取參評醫(yī)療機構財物或其他不正當利益；

（四）違反本辦法相關條款；

（五）違反國家法律被追究相關刑事責任。

第十五條 協會（評價領導小組）應當建立能力評價工作定期通報制度和檔案管理制度，及時向社會及會員單位公布評價工作進展及評價結果，依法提供信息查詢服務。

第三章申報、審核與評價

第十六條 申請參加能力評價的醫(yī)療機構應當符合下列基本條件：

（一）協會會員單位（含自然會員）；

（二）合法存續(xù)、各種執(zhí)業(yè)資格資質證照齊全；

（三）醫(yī)療機構的規(guī)模和基本設置達到《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構基本標準（試行）》所要求的標準；

（四）醫(yī)療機構應當嚴格遵照《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》等國家法律法規(guī)，沒有偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)療機構命名應當符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等有關規(guī)定，按時校驗，沒有拒不校驗或有暫緩校驗記錄，沒有擅自變更診療科目或有超出診療科目登記范圍的診療活動；

（五）醫(yī)療機構應當嚴格遵照《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《護士條例》等國家法律法規(guī)，不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作；

（六）醫(yī)療機構運營正常，有較好的社會公信力。三級醫(yī)院正常運營三個月，二級醫(yī)院正常運營六個月，一級醫(yī)院正常運營一年，獲取政府醫(yī)保資質的醫(yī)療機構在同等條件下可以優(yōu)先申請、優(yōu)先審核、優(yōu)先評價。其他類醫(yī)療機構可以依照、比對參照執(zhí)行；

（七）醫(yī)療機構兩年內無重大事故（含醫(yī)療事故）、無嚴重違法違規(guī)行為記錄（以行政處罰書為準）、無造成重大社會不良影響的事件發(fā)生；

（八）醫(yī)療機構評價周期內不良執(zhí)業(yè)行為每年年內積分未超6分；患者滿意度在90%以上，社會聲譽良好；

（九）法定代表人及主要負責人在近兩年內無重大社會負面公共信用記錄；

（十）在行風建設方面兩年內無重大失誤、無造成重大社會不良影響。

第十七條 醫(yī)療機構可經協會、分支機構、地方協會、片區(qū)四個渠道進行申報。綜合、?？漆t(yī)院和第三方獨立醫(yī)療機構、基層醫(yī)療機構（門診部診所等）登錄協會門戶官方網站（www.cnmia.org）,口腔醫(yī)療機構登錄協會口腔分會門戶官方網站（www.kq-cnmia.com），經國家行業(yè)評價系統(tǒng)，下載《服務能力評價申報表》并填報打印，由醫(yī)療機構法定代表人簽字、加蓋公章，并經協會（或者分支機構、地方協會、片區(qū)）審核，也可以直接向協會評價辦公室申報辦理。

第十八條 評價辦公室收到《醫(yī)療質量服務能力評價申報表》及相關材料后，應當于10個工作日內決定是否受理，向申報單位發(fā)出受理結果通知。不予受理的，應當說明理由。

第十九條 能力評價工作流程：

（一）經審核符合評價基本條件的，評價辦公室應當向醫(yī)療機構提供對應的評價標準，醫(yī)療機構依據評價標準做好自查自糾等前期準備；

（二）醫(yī)療機構現場評價準備完畢后，向評價辦公室提交《國家行業(yè)評價確認書》，提出醫(yī)療機構擬參評時間；

（三）評價辦公室收到醫(yī)療機構《國家行業(yè)評價確認書》后，根據醫(yī)療機構情況，從協會評價專家?guī)斐檎{組建派出評價專家隊伍。并提前7個工作日聯系醫(yī)療機構，指導醫(yī)療機構制定迎評工作方案；

（四）由評價辦公室組織專家進場評價?，F場評價專家組設領隊和大組長各1名，配備1~2名工作人員，負責專家組的工作指導與工作協調保障；

（五）現場評價時間一般不超過3天，聽取醫(yī)療機構負責人匯報、查閱資料、實地檢查、急救考核、應知應會測試、醫(yī)患訪談、滿意度調查等；

（六）以上評價項目結束后，由評價辦公室工作人員組織專家對標評分，向專家組通報最終評價分值，分析評價分值與參評醫(yī)療機構整體情況是否相符。收集匯總各位專家評價意見，經專家簽字確認。由專家組組長匯總完成評價報告，并向醫(yī)療機構反饋分析講評。評價報告應當包括醫(yī)療機構的總體評價、主要亮點、存在的主要問題、改進意見和建議；

（七）現場評價結束后，醫(yī)療機構根據專家評價報告，應當于7個工作日內完成評價整改報告，報評價辦公室備案；

（八）評價辦公室負責將評價報告和評價分數報評價領導小組審核；

（九）經評價領導小組審核同意，由評價辦公室負責在協會門戶官網向社會公示，公示期為7個工作日。公示期限內，收到書面異議的，評價辦公室應當組織調查核實或再審核，并向評價領導小組提出復議；公示期滿，未收到書面異議的，評價辦公室履行審批程序，經協會官網等媒體向社會正式公布，并適時組織舉行頒發(fā)證書銘牌儀式。

口腔門診部診所和基層醫(yī)療機構能力評價采取線上和線下相結合評價方式，原則上采取線上評價方式。如需線下評價，由評價辦公室負責提前通知?？谇粚？漆t(yī)院原則上采取以線上申報，現場檢查的評價方式。

第四章評價結果管理

第二十條 對評價結果實行動態(tài)管理。建立升級、降級、摘牌等管理機制。在有效期內對已經獲得星級授牌的醫(yī)療機構進行常態(tài)化關注、指導和監(jiān)督，以問題為導向加強評價成果的規(guī)范化管理。

第二十一條 醫(yī)療機構應當持續(xù)加強建設與管理，不斷提升管理水平、醫(yī)療質量安全和服務能力，接受評價辦公室組織的不定期抽查、核實和考核。

第二十二條 評價領導小組應當每年至少召開兩次工作會議，研究分析評價工作發(fā)生的新情況，新問題，組織專家不斷研究和改進完善評價工作管理辦法和評價標準，監(jiān)督和指導評價工作管理辦法和評價標準的實施，對參評醫(yī)療機構不定期組織專家抽查核實。對有問題的參評醫(yī)療機構提出限期整改建議，必要時組織專家開展現場復評。參評醫(yī)療機構應當按時書面上報整改情況報告。